| ACCORD DE DON REGULIER EN FAVEUR DE « La Maison d’Aïna » |
Oui, je souhaite soutenir les actions caritatives de l’association
« La Maison d’Aïna » à Madagascar, en faveur d’enfant(s) ou de famille(s)
démuni(e-s) ; de projet(s) ou programme(s) en leur faveur.
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 Je me propose pour un engagement d’une durée de : (cochez les cases souhaitées)
Mois : ………… ; 1an :………… ; 2ans :………… ; Plus : …………
Je choisis de donner chaque mois la somme totale de …………………………… € ou Ar qui sera affectée au :( séquencez, s’il y a lieu, les différents parrainages/soutiens) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… € ou Ar
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- parrainage d’enfant : ………… enfant(s) / d’une fratrie de …………… enfants
( minimum 25€/mois par enfant parrainé)
( Le choix de préférence(s) pour parrainer fille ou garçon ou fratrie… aura été établi au préalable avec la personne ou famille marraine, qui aura ou recevra un dossier de parrainage spécifique )
- parrainage d’étudiant(e)(s) : ……………
( minimum 15€/mois par étudiant(e) pour ses frais d’école, de repas du midi & frais de premier soins)
- parrainage d’enseignant(e)(s): ……………
( de maternelle ; de CP1 & 2 ; de CE1 ; minimum 25€/mois par enseignant pour ses frais de fournitures ; ses repas du midi ; frais médicaux ; une partie de son salaire )
- soutien de projet(s) /programme(s) : ……………
( montant libre ; projet de construction ou autre… ; programme alimentaire, médical ou autre… ; demandez la liste par email si vous le désirez, merci )
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- - - AUTORISATION DE PRELEVEMENT - - -
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Nom, prénom et adresse du titulaire du compte
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Coordonnées de l’établissement teneur de votre compte
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Nom & Prénom...............................
N° et rue........................................
Code postal....................................
Ville...............................................
Pays.............................................
Désignation du compte
Code établissement / Code guichet / N° de compte …………/ Clé RIB
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Nom & Prénom...............................
N° et rue........................................
Code postal....................................
Ville...............................................
Pays.............................................
Désignation du compte
Code établissement / Code guichet / N° de compte …………/ Clé RIB
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ORGANISME BENEFICIAIRE
Association « La Maison d’Aïna » - chez Mme BIZIEN – 11 rue de la moisson – 95800 CERGY-France
Ou à Madagascar : BP 749 – 101 ANTANANARIVO
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J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, mon don mensuel à l’association « La Maison d’Aïna ». Je peux interrompre mon prélèvement à tout moment par courrier à l’adresse indiquée. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Etablissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec l’association.
Date, le …………/…………/ 20……… Signature :
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